更新日：2024年12月12日
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介護保険申請書ダウンロード
ここでは、介護保険課窓口もしくは各支所介護保険担当窓口で取り扱う申請書等の種類や概要をご案内しております。申請の種類により添付書類が必要な場合がありますので、申請前に必要書類等を再度ご確認ください。
また、このページにて提供していない申請書等については、介護保険担当窓口で配布しているものをご利用ください。
なお、各申請書名の右横に「ぴったりサービス」又は「e申請」の表示がある手続につきましては、電子申請により行うことが可能です。電子申請の詳細につきましては、「介護保険に関する電子申請」のページをご参照ください。
目次(介護保険申請書ダウンロード)
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申請書の分類 |
担当係 |
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介護保険課保険料係 |
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介護保険課認定係 |
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介護保険課保険料係 |
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介護保険課給付係 |
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介護保険課保険料係 |
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介護保険課給付係 |
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1.郵便物の送付先設定に関する申請書
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申請書名 |
送付先設定（登録・変更・取消）申請書 |
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概要 |
介護保険書類の送付先は原則として被保険者の住所ですが、入院等により住所地で書類を受け取ることができない場合に、書類の送付先を変えるための申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
2.要介護・要支援認定に関する申請書
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申請書名 |
介護保険要介護認定・要支援認定等申請書 手話通訳依頼書 |
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概要 |
介護保険の被保険者が、サービスを利用するために要介護（要支援）認定の申請を行う際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険要介護・要支援認定等申請取消申出書 介護保険要介護・要支援認定取消申請書 |
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概要 |
要介護（要支援）認定の申請中に、死亡や転出・医療対応等の理由により申請取消・認定取消を行う際に提出していただく申請書です。 (注)令和2年11月24日より「申請取下げ」は「申請取消」へ名称が変更となりました。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
要介護認定等の情報（資料）提供に係る依頼書 |
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概要 |
要介護・要支援認定の審査判定資料（介護認定審査会資料、認定調査票、主治医意見書等）の写しの提供を希望する場合に提出していただく依頼書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
おむつ代の医療費控除の証明に係る必要事項確認依頼書兼確認書 |
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概要 |
おむつ代について医療費控除を受ける方が、要介護認定を受けていて、鹿児島市が医師の証明に代わる内容を確認できる場合に記入していただく依頼書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
3.被保険者の資格・被保険者証に関する申請書
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申請書名 |
介護保険資格取得・異動・喪失届 |
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概要 |
転入・転出・死亡等の理由により介護保険の被保険者資格を取得・異動・喪失した際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 介護保険住所地特例施設入所(居)・退所(居)連絡票 |
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概要 |
転出し鹿児島市外の住所地特例適用施設に入所する場合、住所地特例適用者が入所（入居）施設を変更する場合、住所地特例適用者が入所（入居）施設を退所（退居）または死亡された場合等に提出していただく届出書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険被保険者証交付申請書 |
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概要 |
第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が、被保険者証の交付申請を行う際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険被保険者証等再交付申請書 |
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概要 |
紛失・汚損等の理由により介護保険被保険者証等の再交付申請を行う際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
4.サービスの利用（保険給付）に関する申請書
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申請書名 |
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 |
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概要 |
ケアプラン（居宅サービス計画）の作成を依頼する居宅介護支援事業所、地域包括支援センター（介護予防支援事業所）または小規模多機能型居宅介護支援事業所が決まった際に提出していただく届出書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
居宅介護サービス計画の作成（自己作成） |
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概要 |
ケアプラン（居宅サービス計画）を利用者本人が作成する場合に、鹿児島市に給付管理を依頼するために必要な提出物です。 自己作成の方法については、詳しくは介護保険課までお問い合わせください。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 |
|---|---|
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概要 |
介護保険の給付対象となる福祉用具を購入した場合に保険給付される9割～7割の支給を受けるために申請する際、提出していただく申請書です。（償還払いと受領委任払い） |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 住宅改修支援手数料請求書（事業所向け） |
|---|---|
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概要 |
介護保険の給付対象となる住宅改修を行った場合に保険給付される9割～7割の支給を受けるために申請する際、提出していただく申請書です。（償還払いと受領委任払い） |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険高額介護サービス費等支給申請書 |
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概要 |
介護サービスの利用者負担額が1ヶ月の上限額を超えた場合、超えた額の払い戻しを申請する際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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概要 |
介護保険と医療保険の1年間の利用者負担額が、上限額を超えた場合の払い戻し申請を医療保険者にする際に、必要となる介護保険自己負担額証明書の交付のための申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
こちらよりダウンロードしてください。 委任状は受領口座が本人名義以外の場合に必要になります。 |
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申請書名 |
介護保険負担限度額認定申請書 介護保険特定負担限度額認定申請書 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 |
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概要 |
平成17年10月以降に介護保険施設へ入所している（ショートステイも含む）市民税非課税世帯の人が、施設の食費・居住費の負担軽減（負担限度額認定）を申請する際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険負担限度額特例減額措置 |
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概要 |
市町村民税課税世帯の高齢夫婦世帯等で一方が施設に入った場合、利用料の負担により在宅で生活する配偶者の実質収入が一定水準以下となり、生計が困難となる場合があります。こうしたケースについては、居住費・食費の負担が軽減されるしくみが設けられています。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 （特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請） |
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概要 |
特別養護老人ホームの旧措置入所者が、サービス利用料の負担軽減の認定証の交付を受ける際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
訪問介護等利用者負担額減額認定申請書（国） |
|---|---|
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概要 |
障害者総合支援法によるホームヘルプサービスを無料で利用していた人が介護保険の対象となり訪問介護等の利用者負担軽減を受ける際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
訪問介護等利用者負担助成対象者認定申請書（市） 訪問介護等利用者負担助成差額支給申請書（市） |
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概要 |
平成17年度末現在において国の特別対策の経過措置対象者として認定されていた人や訪問介護等利用者負担助成の対象者となっていた人等が、訪問介護等の利用者負担額の助成を受ける際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
訪問介護等サービス提供実績報告書等の様式（事業所向け） |
|---|---|
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概要 |
訪問介護助成対象者がサービスを利用した際に、サービス提供事業者が市へ実績を報告していただく場合の様式です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
社会福祉法人等利用者負担額軽減対象者確認申請書 訪問サービス等利用者負担助成対象者認定申請書 |
|---|---|
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概要 |
社会福祉法人等が提供する介護サービスを利用するとき、市民税非課税世帯に属する人が、一定の要件を満たすことを証する本市発行の減額確認証等を提示すると、利用者負担額が減額されます。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
訪問サービス等利用者負担助成費支給申請書 |
|---|---|
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概要 |
訪問サービス等利用者負担助成対象者が、助成費の支給申請を行う際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
社会福祉法人等利用者負担額軽減事業及び中山間地域等における利用者負担額軽減措置事業に係る様式（事業所向け） |
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概要 |
社会福祉法人等利用者負担額軽減対象者及び中山間地域等における利用者負担額軽減対象者が、軽減の対象となるサービスを利用した際に、申請していただく様式です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書 |
|---|---|
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概要 |
要支援1・2及び要介護1の人については車いす（付属品含む）、特殊寝台（付属品含む）、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト（つり具部分を除く）は原則として保険給付の対象となりません。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等償還払い支給申請書 |
|---|---|
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概要 |
介護サービスの利用料をいったん全額（10割）自己負担した場合、領収証等を添えて市へ保険給付分の償還払いを申請する際の申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
居宅介護サービス費等の額の特例に関する申請書 |
|---|---|
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概要 |
災害などの特別な事情により、介護サービスの利用者負担額の減免を受ける際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
第三者行為による傷病届 |
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概要 |
交通事故等の第三者の行為による傷病により介護保険の給付（サービス）を受ける際に提出していただく届出書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
5.介護保険料に関する申請書
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申請書名 |
介護保険料納付証明申請書 |
|---|---|
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概要 |
介護保険料納付証明書の発行を希望される場合に提出していただく申請書です。1件につき手数料が300円かかります。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
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申請書名 |
介護保険料減免申請書 |
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概要 |
災害などの特別な事情により、介護保険料の減免を受ける際に提出していただく申請書です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
こちらのページよりダウンロードしてください。 |
6.介護報酬請求書等の様式について（介護保険事業所向け）
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申請書名 |
介護給付費明細書過誤調整依頼書 |
|---|---|
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概要 |
介護保険サービス事業所等が鹿児島市へ介護給付費の過誤調整を依頼する際の様式です。 |
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受付場所 |
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申請書様式 掲載ページ |
7.その他のダウンロード
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様式名 |
ケアマネジメントに係る連絡票及び参考資料 |
|---|---|
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内容 |
ケアマネジメントにおける医療機関と介護支援専門員の連携のために使用 |
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問い合わせ |
長寿支援課地域包括支援係電話：099-216-1186 地域包括支援センター本部電話：099-813-1040 |
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申請書様式 掲載ページ |
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