第三者行為による傷病届

申請書名	第三者行為による傷病届
内容	交通事故等の第三者の行為による傷病により介護保険の給付（サービス）を受ける場合は、事故の加害者が費用を支払うのが原則ですが、市が一時的に立て替えたあとで加害者へ請求することになります。その際、事故の被害者（被保険者）から市へ届出していただく申請書等です。平成28年4月1日から第三者行為（交通事故等）により介護保険の給付（サービス）を受ける場合、第1号被保険者は市への届出が義務になりました。詳しくは、第三者行為（交通事故等）により介護サービスを利用する場合のページをご覧ください。
受付期間	随時
受付場所	介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口
必要なもの	介護保険被保険者証事故状況発生報告書同意書交通事故証明書（交通事故の場合のみ）示談書（加害者との示談が成立している場合のみ）
問い合わせ	介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）
備考	A4サイズの普通紙に印刷してください。
申請書様式	第三者行為による傷病届（PDF：126KB）事故状況発生報告書（PDF：22KB）同意書（PDF：136KB）

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