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更新日：2024年7月10日
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
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申請書名 |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 |
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内容 |
要介護・要支援認定を受けている在宅の方が、入浴や排せつに使用する福祉用具を購入した場合は、1年度につき10万円を上限として購入にかかった費用の9割～7割分が福祉用具購入費として支給されます。また購入費の1割～3割分のみの支払いですむ受領委任払いもあります。この場合は費用の9割～7割分は受領の委任を受けた販売業者に支給されます。 介護保険による福祉用具購入費の支給を受けるためには、都道府県等が指定する事業所で購入する必要があります。購入前に必ずケアマネージャー（介護支援専門員）や福祉用具専門相談員などに相談してください。 （注）購入費用の自己負担額については、領収証記載日における介護保険負担割合証の利用者負担の割合で算出します ＜支給対象となる福祉用具＞
詳しくは、福祉用具購入費の支給に関するページをご覧ください |
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受付期間 |
随時（ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。） |
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受付場所 |
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必要なもの |
（申請書に理由を記載している場合は、提出不要であり、理由書の書式は問いません）
【償還払いの場合】
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問い合わせ |
介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通） |
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備考 |
介護保険による福祉用具購入費の支給制度の他に、ひとり暮らしの高齢者等に対する福祉用具の給付制度があります。給付用具の種類など、詳しくは長寿支援課（電話：099-216-1267）へお問い合わせください |
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申請書様式 |
償還払い…購入費用をいったん全額支払い、後日市に申請して9割～7割分の保険給付を受ける方法
（注）福祉用具購入費支給申請書は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください 受領委任払い…購入費用の1割～3割分のみを支払い、9割～7割分は市から事業者へ直接支払う方法 （注）保険料の滞納等により給付制限を受けている方は、受領委任払いをご利用になれず、償還払いの方法でのみ申請できます （注）受領委任払いの取扱いをしていない事業所もありますので、事前に事業所にお問合せください
（注）福祉用具購入費支給申請書は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください
〈償還払い・受領委任払い共通〉
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理由書（参考） |
（注）理由書については、申請書内に理由を記載している場合は不要です また、指定の様式を問うものではないため、必要に応じてご活用ください ただし、上記理由書内の項目の記載が必要となります |
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