訪問サービス等利用者負担助成費支給申請書

訪問サービス等利用者負担助成費支給申請書

訪問サービス等利用者負担助成対象者の認定を受けている人が以下の対象サービスを利用した際、利用者またはサービス提供事業者が市へ助成費の支給申請を行う際の申請書です。
但し、サービス提供事業者が助成費の支給申請を行うには、市と事業者の間で助成費の受領委任払いの協定を締結していることが条件となります。

対象となるサービスの種類

• 訪問入浴介護
  介護予防訪問入浴介護
• 訪問看護
  介護予防訪問看護
• 訪問リハビリテーション
  介護予防訪問リハビリテーション
• 居宅療養管理指導
  介護予防居宅療養管理指導
• 通所リハビリテーション
  介護予防通所リハビリテーション
• 短期入所療養介護
  介護予防短期入所療養介護
• 福祉用具貸与
  介護予防福祉用具貸与

随時（ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 利用料の領収証（原本）
• 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）
• サービス提供証明書（居宅サービス介護給付費明細書に押印のあるもの）
• 訪問サービス等利用者負担助成費受領委任状（事業者が受領委任申請を行う場合）
• 誓約書（被保険者本人が死亡している場合のみ必要……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります。）（署名又は記名押印）
• 来庁者等の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

介護保険課給付係電話：099-216-1280

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 訪問サービス等利用者負担助成費支給申請書（PDF：117KB）
• 訪問サービス等利用者負担助成費支給申請書（ワード：60KB）
• 受領委任状（PDF：69KB）（押印必須）
• 受領委任状（ワード：32KB）（押印必須）
  （注）サービス提供事業者が受領委任を受ける場合に必要です。
• サービス提供証明書（PDF：282KB）（訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所リハ・福祉用具貸与）
• サービス提供証明書（PDF：282KB）（介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与）
• サービス提供証明書（PDF：244KB）（介護老人保健施設における短期入所療養介護）
• サービス提供証明書（PDF：244KB）（介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護）
• サービス提供証明書（PDF：253KB）（病院・診療所における短期入所療養介護）
• サービス提供証明書（PDF：252KB）（病院・診療所における介護予防短期入所療養介護）

（注）提供を受けたサービス事業所よりサービス提供証明書を発行してもらいます。

• 誓約書（PDF：210KB）（署名又は記名押印）
• 誓約書（ワード：40KB）（署名又は記名押印）
• 誓約書記載例（PDF：338KB）

（注）被保険者本人が死亡していて、新規に申請する場合に申請書に添付が必要です。

• 鹿児島市訪問サービス等利用者負担助成費受領委任払い協定書（ワード：35KB）
• 鹿児島市訪問サービス等利用者負担助成費受領委任払い協定書（PDF：141KB）

（注）2通作成して、提出してください。市と協定を締結以降、受領委任払いでの取扱いが可能です。