居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

要介護・要支援認定を受けている高齢者が居住する住宅に手すりの取付けなどの小規模な改修工事を行う場合、20万円を限度として費用の9割～7割が住宅改修費として支給されます。
改修にかかった費用をいったん全額負担していただき、市へ領収証等を添えて申請すると9割～7割分が支給されます。
また、改修費用の1割～3割（上限額を超えた場合は超えた金額も合算）のみの支払いですむ受領委任払いもあります。この申請の場合、費用の9割～7割分は受領の委任を受けた改修業者に支給されます。改修業者は誓約書の提出が必要です。

（注1）改修前に市へ事前に申請していただく必要があります。着工前に、必ず介護支援専門員（ケアマネジャー）等へご相談ください。

（注2）改修業者に指定はございませんが、複数の業者から見積りをとり、金額等を比較検討することが望ましいです。

（注3）改修費用の自己負担額については、領収証記載日における介護保険負担割合証の利用者負担の割合で算出します。

〈住宅改修費の支給対象となる工事〉

• 手すりの取り付け
• 段差解消（床のかさ上げ・下げ、踏み台、スロープ設置等）
• 滑り防止等のための床・通路面の材質の変更
• 引き戸等への扉の取替え
• 和式便器から洋式便器等への便器の取替え
• 上記5項目の住宅改修に付帯する工事

詳しくは、住宅改修費の支給のページをご覧ください。

随時（ただし、事前申請は着工前に、完了届は領収日から2年以内の申請に限ります。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

事前申請時に必要なもの

• 住宅改修の理由書（担当ケアマネジャー以外の資格者が作成する場合は、その人の資格証明書の原本の提示が必要）
• 改修工事着工前の写真（改修箇所ごと・撮影日が入ったもの）
• 改修工事着工前及び着工後の図面（工事前後の状況、内容、規模を図示したもの）
• 改修工事費の見積書（材料費と取付費が明確に分けて記載されているもの）
• 見積書様式例（PDF：94KB）
• 住宅改修承諾書（改修家屋が申請者の所有でない場合）
• 委任状（償還払いの際に振込口座が本人以外の場合）
• 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳の写しなど）受領委任払いの場合は、事業所の「受領委任払いの誓約書」の提出時に添付すること。

（注1）改修前に市へ事前に申請していただく必要があります。着工前に、必ず介護支援専門員（ケアマネジャー）等へご相談ください。

（注2）令和元年10月からの消費税率の引上げに伴う工事費見積書の取り扱い（PDF：298KB）についてご注意ください。

改修完了時に必要なもの

• 住宅改修費用の領収証の原本
• 領収証記載例（PDF：5KB）
• 改修工事着工後の写真（改修箇所ごと・撮影日が入ったもの）
• 申出書（受領委任払い申請で、改修業者が支給決定通知を必要とする場合のみ）
• 誓約書（被保険者本人が死亡している場合のみ必要。……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります。受領委任払いの場合は提出不要）

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

• 工事完了後は、完了届を提出してください。（添付書類として、領収証の原本と改修後の状況を撮影した写真も必要です）
• 完了届の提出から約2ヶ月後に、指定の口座に振り込まれます。
• 事前申請後、何らかの理由で工事を着工しなかった場合などは、申請の取下げをおこなってください。
• 工事着工時に認定の有効期間が切れている場合は対象外となります。

住宅改修の申請及び施工上の注意点等について（PDF：281KB）

住宅改修に関する注意点や詳細を記載しています。申請の前にご確認ください。

（注）介護保険による住宅改修の他に、鹿児島市においては高齢者や障害者に対する住宅改造の助成制度があります。着工前に手続きが必要ですので、詳しくはお問い合わせください。

• 高齢者住宅改造費の助成
  長寿支援課電話：099-216-1266
• 重度身体障害者住宅改造費の助成
  障害福祉課電話：099-216-1273

〈事前申請〉（注）償還払いと受領委任払いでは申請書の様式が異なります。

償還払い…改修費用をいったん全額払い、後日、市に申請して9割～7割分の保険給付を受ける方法。

• 住宅改修支給申請書【償還払い用】（PDF：183KB）
• 住宅改修支給申請書【償還払い用】（ワード：62KB）
• 住宅改修支給申請書【償還払い用】（記入例）（PDF：192KB）
• 受領に関する委任状（PDF：62KB）（押印必須）（注）受領口座が被保険者本人以外の場合に必要です。
• 申請に関する委任状（PDF：55KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者以外が手続きを行う場合に必要です。

（注）住宅改修費支給申請書は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

受領委任払い…改修費用の1割～3割分のみ支払い、9割～7割分は市から事業者へ直接支払う方法。

（注）保険料の滞納等により給付制限を受けている方は、受領委任払いをご利用になれず、償還払いの方法でのみ申請できます。

（注）受領委任払いの取扱いをしていない事業所もありますので、事前に事業者にお問合せください。

• 住宅改修支給申請書【受領委任払い用】（PDF：134KB）（押印必須）
• 住宅改修支給申請書【受領委任払い用】（ワード：59KB）（押印必須）
• 住宅改修支給申請書【受領委任払い用】（記入例）（PDF：383KB）
• 申請に関する委任状（PDF：55KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者以外が手続きを行う場合に必要です。

（注）住宅改修費支給申請書は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

〈償還払い・受領委任払い共通〉

• 住宅改修の理由書（PDF：222KB）
• 住宅改修の理由書（エクセル：56KB）

住宅改修の理由書は、PDF形式もしくはExcel形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

• 住宅改修承諾書（PDF：98KB）（署名又は記名押印）（注）改修家屋が本人の所有でない場合に必要です。
• 確認書（PDF：125KB）（署名又は記名押印）（注）認定結果が出る前に住宅改修をする際に必要です。
• 取下げ書（PDF：100KB）（注）住宅改修の工事を中止する際に必要です。

〈住宅改修完了後〉

• 住宅改修費完了届（PDF：98KB）
• 住宅改修費完了届（ワード：39KB）

（注）住宅改修費完了届は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

• 申出書（PDF：188KB）（署名又は記名押印）受領委任払い申請で、改修業者が支給決定通知を必要とする場合のみ
• 誓約書（PDF：223KB）（署名又は記名押印）
• 誓約書記載例（PDF：281KB）

（注）被保険者本人が死亡している場合のみ必要。（受領委任払いの場合は提出不要）

〈受領委任払いの誓約書について〉

受領委任払いを取り扱う事業所は、事前に市へ誓約書の提出が必要になります。

（改修を取り扱う初回のみの提出。2回目以降は不要。）

• 住宅改修受領委任払い誓約書（PDF：121KB）

（注）誓約書提出時に、振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳の写しなど）を添付してください。

〈住宅改修事前申請時の福祉住環境コーディネーター証の確認について〉

平成30年4月1日以降の事前申請受け付け分から次のように取り扱いを変更しています。

• 福祉住環境コーディネーター2級以上の合格者の方が、住宅改修が必要な理由書を作成し、申請時毎のコーディネーター証の確認を省略したい場合は、以下の案内や記入例をよくご確認のうえ、事業所単位で届け出をしてください。
• 有効期間は1年なので、毎年更新手続きが必要です。更新は、下記の期間で受付けをします。

（注）届け出の受付は、本庁介護保険課の窓口のみで行います。
（注）受理後、3月末までに事業所あてに確認番号を通知しますので、4月1日以降提出の住宅改修が必要な理由書の作成者資格欄に作成者の氏名と確認番号を記入してください。

（注）下記受付期間以降に追加したい人がいる事業所や初めて届け出を提出される事業所については随時受付けをし、窓口で確認番号をお伝えします。

• 住宅改修事前申請時の福祉住環境コーディネーター証の確認について（PDF：180KB）
• 住宅改修理由書作成にかかる福祉住環境コーディネーター届出書（エクセル：20KB）
• 住宅改修理由書作成にかかる福祉住環境コーディネーター届出書（PDF：50KB）
• 住宅改修理由書作成にかかる福祉住環境コーディネーター届出書（記入例）（PDF：196KB）

令和6年度用の届け出を受け付ける標準の期間：

令和6年3月6日（水曜日）から22日（金曜日）まで

住宅改修支援手数料請求書（事業者向け）

介護保険に係る住宅改修を受けようとする被保険者が、居宅介護支援事業所等との契約関係がない場合に、住宅改修について必要と認められる理由が記載されている理由書の作成を行った介護支援専門員等に手数料をお支払いします。

完了届提出後

住宅改修支援手数料請求書

• 住宅改修支援手数料請求書（PDF：81KB）