社会福祉法人等利用者負担額軽減・訪問サービス等利用者負担助成に係る申請書・中山間地域等における利用者負担額軽減措置申請

社会福祉法人等利用者負担額軽減対象者確認申請書

（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

社会福祉法人等が提供する介護保険サービスを利用している被保険者が以下の要件に該当する場合、介護サービス費の自己負担額並びに食費・居住費等の自己負担額について、原則4分の1（老齢福祉年金受給権者等は2分の1）軽減されます。

生活保護受給者については、介護老人福祉施設並びに短期入所生活介護の利用における個室の居住費（滞在費）に係る自己負担額について、全額軽減されます。
また、特別養護老人ホームの旧措置者入所で利用者負担割合が5％以下の人は原則対象外ですが、ユニット型個室の居住費に係る利用者負担については、軽減対象となります。

詳しくは、社会福祉法人等利用者負担額軽減制度のページをご覧ください。

随時（但し、確認証の有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービスの利用をされる場合は更新の申請が必要です。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 世帯全員の1年間の収入状況がわかるものの写し
  源泉徴収票、給与支払明細書、確定申告書の控え、年金支払通知書、国民年金証書（老齢福祉年金受給権者のみ）、恩給支払通知書、各種社会保険料支払通知書、借家・借地契約書等の写し、その他収入を証する書類
• 世帯全員の預貯金等の状況がわかるものの写し
• 世帯全員の預貯金通帳（普通・定期・積立預金等）有価証券、債権等
  （預貯金通帳については、前年（申請が1月から7月末日までの場合は前々年）1月1日から直近の出し入れが確認できる書類）
• 来庁者等の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）詳しくはお問い合わせください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象者確認申請書（PDF：120KB）（署名又は記名押印）
• 収入等申告書（PDF：341KB）
• 同意書（社福法人等軽減確認申請書）（PDF：80KB）
• 委任状（PDF：187KB）（署名又は記名押印）

認定証の再交付申請をされる際は下記ページをご参照ください。

注）支所で再交付申請される場合は受け渡しが後日になります。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

訪問サービス等利用者負担助成対象者認定申請書

訪問入浴介護などの介護保険サービスを利用している被保険者が以下の要件に該当する場合、介護サービス費の自己負担額並びに食費・滞在費の自己負担額について、原則4分の1（老齢福祉年金受給権者等は2分の1）助成されます。

ただし、生活保護受給者は対象外です。

助成額は申請により利用者又は事業者に支給されます。（詳しくは訪問サービス等利用者負担助成費支給申請書のページをご覧ください。）
社会福祉法人等利用者負担額軽減制度（国）とは別に、鹿児島市が独自で行っている助成制度です。

対象者及び要件
世帯全員が市町村民税非課税であり以下の5つの要件を全て満たしていること。

1. 年間収入が単身世帯で150万円、世帯員1人増えるごとに50万円加算した額以下であること
2. 預貯金等の資産が単身世帯で350万円、世帯員1人増えるごとに、100万円加算した額以下であること
3. 世帯が居住に要する家屋その他日常生活に必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと
4. 負担能力のある親族等に扶養されていないこと
5. 介護保険料を滞納していないこと

なお、「年間収入」には、「非課税収入（生命保険を含む）」や「仕送り」等のすべての収入が含まれます。

詳しくは、訪問サービス等利用者負担助成制度のページをご覧ください。

随時（但し、認定証の有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービスの利用をされる場合は更新の申請が必要です。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 世帯全員の1年間の収入状況がわかるものの写し
  源泉徴収票、給与支払明細書、確定申告書の控え、年金支払通知書、国民年金証書（老齢福祉年金受給権者のみ）、恩給支払通知書、各種社会保険料支払通知書、借家・借地契約書等の写し、その他収入を証する書類
• 世帯全員の預貯金等の状況がわかるものの写し
• 世帯全員の預貯金通帳（普通・定期・積立預金等）有価証券、債権等
  （預貯金通帳については、前年（申請が1月から7月末日までの場合は前々年）1月1日から直近の出し入れが確認できる書類）
• 来庁者等の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）詳しくはお問い合わせください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 訪問サービス等利用者負担助成対象者認定申請書（PDF：150KB）（署名又は記名押印）
• 収入等申告書（PDF：341KB）
• 同意書（訪問サービス等助成）（PDF：80KB）
• 委任状（PDF：186KB）（署名又は記名押印）

認定証の再交付申請をされる際は下記ページをご参照ください。

注）支所で再交付申請される場合は受け渡しが後日になります。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

中山間地域等における利用者負担額軽減措置申請

中山間地域等の小規模事業所加算対象事業所（社会福祉法人等）が提供する訪問介護サービス等を利用している被保険者が、市町村民税本人非課税の場合、利用者負担額の10分の1が軽減されます。

助成の対象となる介護サービスの種類

• 訪問介護
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 第1号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）

対象者及び要件

• 市民税非課税の人（生活保護受給世帯の人は除く）

（詳しくは中山間地域等における利用者負担額軽減措置制度のページをご覧ください。）

随時（但し、認定証の有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービスの利用をされる場合は更新の申請が必要です。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 中山間地域等における利用者負担額軽減措置申請書（PDF：95KB）（署名又は記名押印）
• 委任状（PDF：187KB）（署名又は記名押印）

認定証の再交付申請をされる際は下記ページをご参照ください。

注）支所で再交付申請される場合は受け渡しが後日になります。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書