介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等償還払い支給申請書

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等償還払い支給申請書

以下の理由で介護保険のサービス提供事業所に利用料を全額自己負担した場合に、利用料の領収証を添えて保険給付分の償還払いを受けるための申請書です。
償還払いの申請が必要となる場合

• 居宅サービス計画作成（変更）届出書をあらかじめ市へ提出していなかった場合
• サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合
• 基準該当サービスを利用した場合
• 介護保険料の滞納により支払方法が変更（償還払い化）されている場合

随時（ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 該当月分の利用料領収証（原本）
• 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）
• サービス提供証明書（事業所が発行するもの）または居宅介護支援提供証明書

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙(縦）に印刷してください。

• 償還払い支給申請書（PDF：210KB）（注）裏面委任状は押印必須です。
• 償還払い申請書記載例（PDF：430KB）
• サービス提供証明書（PDF：311KB）
• 居宅介護支援提供証明書（PDF：231KB）
• 委任状（償還払い）（PDF：177KB）（署名又は記名押印）
  （注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。
• 誓約書（PDF：213KB）（署名又は記名押印）（注）申請時、被保険者本人が死亡している場合に必要です。