要介護認定等申請取消申出書・認定取消申請書

介護保険要介護・要支援認定等申請取消申出書

要介護（要支援）認定を申請中の人が、死亡・市外転出や医療対応等の理由により申請の取消しを希望する場合に提出していただく申請書です。
死亡や市外転出の理由以外で申請取消申出書を提出される場合は、後日被保険者証を郵送します。

(注)令和2年11月24日より「申請取下げ」は「申請取消」へ名称が変更となりました。

随時（申請取消しを希望される場合は、訪問調査の中止などの連絡調整が必要になりますので、なるべく早めに提出してください。）

介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 介護保険資格者証＊原則

（注）紛失した場合は、身元確認書類の提示が必要です。ただし、提出者が代行事業所（包括・居宅・特養・老健・介護医療院）の場合は身元確認書類の提示は不要です。

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 介護保険要介護・要支援認定等申請取消申出書（エクセル：17KB）
• 介護保険要介護・要支援認定等申請取消申出書（PDF：97KB）

介護保険要介護・要支援認定取消申請書

要介護（要支援）認定を受けている人が、医療対応等の理由により認定の取消しを希望する場合に提出していただく申請書です。この申請を行うと、申請日をもって要介護認定が取り消され、それ以降介護保険のサービス（給付）が一切受けられなくなりますので、取消しの必要性を検討したうえで申請してください。単に介護保険のサービスを利用する予定がない場合は認定の取消しを行うことはできません。

後日、要介護状態区分等の記載を消除した被保険者証を郵送します。

随時

介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 介護保険被保険者証
• 提出者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 介護保険要介護・要支援認定取消申請書（エクセル：18KB）
• 介護保険要介護・要支援認定取消申請書（PDF：87KB）