介護保険料減免申請書（長期入院等による収入減少に伴う減免）

第1号被保険者の属する世帯の生計中心者の収入が、死亡、障害、長期入院（3か月以上）により、著しく減少した場合、申請により介護保険料の減免を受けられる場合があります。

減少の対象者（要件）

以下の条件1～3すべてに該当する方が、対象となります。

1. 生計中心者の死亡・重大な障害・3か月以上の長期入院のいずれかに該当すること
2. 当該年のその世帯の合計所得金額の合算額の見積額が前年中の合計所得金額の合算額の10分の7以下に減少すること
3. その世帯の前年中の合計所得金額の合算額が600万円以下であること

減少の判定方法

当年中の世帯の合計所得金額の合算額の見積額÷前年中の合計所得金額の合算額×100≦70％

【例】子供（生計中心者、64歳未満）と母親（65歳以上）の2人世帯で、3か月以上の長期入院により、子供の収入が減少した場合

1. 前年中の世帯の合計所得（子供＋母親）500万円
2. 今年の世帯の見積所得（子供＋母親）100万円

100万円÷500万円×100＝20％≦70％

前年中の合計所得に対して10分の2に減少しているため、減免の対象となります。

減免期間

当該事由発生の翌月から1年以内に納期が到来する保険料のうち、申請日以降に納期が到来する保険料

※申請が遅れると、減免できる期間が短くなるため、お早めにご申請ください。

減免割合

以下の表の割合のもと、減免期間の保険料が減免されます。

前年中の世帯の合計所得金額の合算額	当年中の世帯の合計所得金額の合算額の見積額の対前年割合
	10分の5を超え10分の7以下	10分の3を超え10分の5以下	10分の3以下
200万円以下	4分の1減免	2分の1減免	全部減免
200万円を超え300万円以下	8分の1減免	4分の1減免	2分の1減免
300万円を超え600万円以下	10分の1減免	8分の1減免	4分の1減免

申請書類

以下の申請書類をご用意いただき、介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口もしくは郵送にてご申請ください。

生計中心者の死亡による収入減少の場合

	書類	例
1	介護保険料減免申請書
2	死亡したことが確認できる書類	「死亡証明書」など
3	当年中の収入見込み額を確認できる書類（世帯全員分）	「給与明細書」や「事業帳簿」、「年金額改定通知書」など

心身に重大な障害を受けたことによる収入減少の場合

	書類	例
1	介護保険料減免申請書
2	心身に重大な障害を受けたことが確認できる書類	「診断書」や「休職証明書」など
3	当年中の収入見込み額を確認できる書類（世帯全員分）	「給与明細書」や「事業帳簿」、「年金額改定通知書」など

3か月以上の長期入院による収入減少の場合

	書類	例
1	介護保険料減免申請書
2	長期入院したことが確認できる書類	「診断書」や「入院証明書」など
3	当年中の収入見込み額を確認できる書類（世帯全員分）	「給与明細書」や「事業帳簿」、「年金額改定通知書」など

マイナンバー（個人番号）の記載について

申請書へのマイナンバー（個人番号）の記載及び窓口での本人確認・番号確認が必要となります。

• 詳しくは、「マイナンバー制度開始後の介護保険の手続き」をご覧ください。

様式

• 介護保険料減免申請書（PDF：91KB）
• 介護保険料減免申請書（RF：110KB）