居宅介護サービス費等の額の特例に関する申請書

居宅介護サービス費等の額の特例に関する申請書

要介護・要支援認定を受けている被保険者が、災害等次のいずれかの理由によりサービス利用料の支払いが困難と認められる場合、一定の基準の範囲内での利用料の軽減を受けられる場合があります。
対象となる場合

• 震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合
  
• 死亡、心身の重大な障害、長期入院により収入が著しく減少した場合
  
• 事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により収入が著しく減少した場合
  
• 干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により収入が著しく減少した場合

申請事由発生後6ヶ月以内

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 介護保険被保険者証
• 来庁者等の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）申請理由により添付書類等が異なりますので、詳しくはお問い合わせください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 居宅介護サービス費等の額の特例に関する申請書（PDF：116KB）
• り災状況等申告書（PDF：98KB）

（注）災害による申請の場合に必要です。その他の理由による申請の場合は、別途お問い合わせください。

認定証の再交付申請をされる際は下記ページをご参照ください。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書