被保険者証交付・交付申請書

介護保険被保険者証交付申請書

第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が、介護保険被保険者証の交付申請を行う際に提出していただく申請書です。

申請方法

窓口

必要なもの

• 来庁者の本人確認書類（来庁者等の本人確認の取扱いについて）
• 本人の医療保険被保険者証
• 委任状（代理人が申請する場合のみ）

申請場所

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

郵送

必要なもの

• 申請者の本人確認書類の写し（来庁者等の本人確認の取扱いについて）
• 本人の医療保険被保険者証の写し
• 委任状（代理人が申請する場合のみ）

送付先

〒892-8677鹿児島市山下町11番1号介護保険課保険料係宛

マイナンバー（個人番号）の記載について

申請書へのマイナンバー（個人番号）の記載及び窓口での本人確認・番号確認が必要となります。

• 詳しくは、「マイナンバー制度開始後の介護保険の手続き」をご覧ください。

申請書様式

介護保険法施行規則の改正により、令和5年1月から申請書様式内の性別欄を削除しています。

• 「介護保険被保険者証交付申請書」（エクセル：21KB）
• 「介護保険被保険者証交付申請書」（PDF：131KB）

※申請書の裏面（2ページ目）が、委任状となっています。代理人が申請する際は、必ずご記入ください。