利用者負担額減額・免除等申請書（特養旧措置入所者）

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

特別養護老人ホームに入所している旧措置者が、利用料の負担軽減の認定証の交付を受けるための申請書です。
対象者

特別養護老人ホーム旧措置入所者であって、平成17年9月30日時点で施設介護サービス費が5％以下の人

随時（但し、有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービス利用される場合は再度申請が必要です。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合。署名又は記名押印）
• 本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
• 手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（PDF：486KB）
• 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（ワード：29KB）
• 委任状（PDF：187KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。
• 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書記載例（PDF：489KB）

認定証の再交付申請をされる際は下記ページをご参照ください。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書