介護保険料納付証明申請書

介護保険料納付証明申請書

「介護保険料納付証明書」の発行を希望される場合に記入していただく申請書です。
証明書は、納付した年単位での発行になります。

随時

介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

本人又は本人と同一住民票の親族が申請される場合

• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、健康保険証等）
  

代理人が申請される場合

• 同意書（自署以外の場合は押印が必要）
  以下に同意書の書式例がありますので、ご利用ください。
  
• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、健康保険証等）

• 証明書1件につき手数料300円が必要です。
  
• A4サイズの普通紙に印刷のうえ、記入してください。

• 介護保険料納付証明申請書（PDF：45KB）
• 介護保険料納付証明申請書（エクセル：14KB）
• 同意書（納付証明書用）（PDF：51KB）
• 同意書（納付証明書用）（エクセル：14KB）