長寿支援に関する申請書ダウンロード

紙おむつ等助成事業助成受給資格認定申請書

紙おむつの助成を受けるためには助成を受けるための資格認定の申請の必要があります。

（注）申請月からの助成となります。

前年度に認定を受けている方で、引き続き制度を活用される方は、申請不要です。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（対象高齢者の分）

（注）在宅の方は、申請書に、民生委員または地域包括支援センター職員の在宅状況確認（在宅で紙おむつ等を使用していることの状況確認）が必要です。

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 紙おむつ助成認定申請書（PDF：103KB）
• 紙おむつ助成認定申請書（ワード：44KB）
• 紙おむつ助成変更・辞退届（PDF：107KB）
• 紙おむつ助成変更・辞退届（ワード：40KB）

（注）PDFファイルもしくはwordファイルのどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

鹿児島市老人介護手当支給申請書

老人介護手当の支給を受けるためには対象要件に該当する場合、申請受付期間中に申請をする必要があります。

原則として8月（8月1日基準）又は2月（2月1日基準）

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（介護者及び介護されている高齢者の分）

（注1）申請には、介護者が、寝たきり高齢者等を在宅で介護していたことについての状況確認が必要です。状況確認については、原則、民生委員の状況確認とします。ただし、民生委員と連絡が取れないなど特別な事情がある場合に限り、地域包括支援センターの職員の状況確認といたします。
（注2）介護者名義の口座を記入する必要があります。（預金通帳等確認できるものをお持ちください。）

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 介護手当支給申請書（PDF：205KB）
• 介護手当支給申請書（ワード：52KB）

（注）PDFファイルもしくはwordファイルのどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

鹿児島市家族介護慰労金支給申請書

家族介護慰労金の支給を受けるためには対象要件に該当する場合、申請してください。

（注）老人介護手当とあわせて申請することができます。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（介護者及び介護されている高齢者の分）

（注1）申請には、介護者が、寝たきり高齢者等を在宅で介護していたことについての状況確認が必要です。状況確認については、原則、民生委員の状況確認とします。ただし、民生委員と連絡が取れないなど特別な事情がある場合に限り、地域包括支援センターの職員の状況確認といたします。

（注2）公金受取口座を利用する場合は、介護者の個人番号を記入する必要があります。（個人番号カードをお持ちください。）

（注3）振込口座を指定する場合は、介護者名義の口座を記入する必要があります。（預金通帳等確認できるものをお持ちください。）

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 家族介護慰労金申請書（PDF：139KB）
• 家族介護慰労金申請書（ワード：50KB）

（注）PDFファイルもしくはwordファイルのどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

鹿児島市寝たきり高齢者等理髪サービス・美容サービス利用申請書

理髪・美容サービスを利用するにはサービスの利用申請をしてください。

（注）年度ごとに申請が必要です。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（対象高齢者及び生計中心者の分）
• 生計中心者の市町村民税のわかる書類

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 理髪・美容サービス申請書（PDF：91KB）
• 理髪・美容サービス申請書（ワード：38KB）

（注）PDF形式もしくはword形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

鹿児島市寝たきり高齢者等寝具洗濯サービス利用申請書

寝具洗濯サービスを利用するにはサービスの利用申請をしてください。

（注）年度ごとに申請が必要です。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（対象高齢者及び生計中心者の分）
• 生計中心者の市町村民税のわかる書類

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 寝具洗濯サービス申請書（PDF：109KB）
• 寝具洗濯サービス申請書（ワード：38KB）

（注）PDF形式もしくはword形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

ひとり暮らし高齢者等安心通報システム利用申請書

ひとり暮らし高齢者等安心通報システムの設置について対象要件に該当する場合は、利用申請を提出してください。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（対象高齢者の分）

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• ひとり暮らし高齢者等安心通報システム利用申請書（PDF：132KB）
• ひとり暮らし高齢者等安心通報システム利用申請書（ワード：67KB）
• 利用変更届出書（PDF：82KB）
• 利用変更届出書（ワード：42KB）
• 利用辞退届出書（PDF：50KB）
• 利用辞退届出書（ワード：25KB）

（注）PDF形式もしくはword形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

心をつなぐ訪問給食事業利用申請書

訪問給食事業利用について対象要件に該当する場合は、利用申請を提出してください。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（対象高齢者の分）

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 心をつなぐ訪問給食事業利用申請書（PDF：128KB）
• 心をつなぐ訪問給食事業利用申請書（ワード：45KB）
• 心をつなぐ訪問給食事業配食回数変更申請書（PDF：112KB）
• 心をつなぐ訪問給食事業配食回数変更申請書（ワード：42KB）

（注）PDF形式もしくはword形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

虚弱高齢者等福祉用具給付申請書

対象要件に該当する方で、福祉用具給付を受けるためには、福祉用具給付申請の提出が必要となります。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（生計中心者の分）
• 生計中心者の市町村民税のわかる書類

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 虚弱高齢者等福祉用具給付申請書（PDF：159KB）
• 虚弱高齢者等福祉用具給付申請書（ワード：21KB）
• 健康に関する調査票（吸引器用）（PDF：106KB）
• 健康に関する調査票（吸引器用）（ワード：20KB）

（注）PDF形式もしくはword形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

障害者控除対象者認定申請書

障害者控除対象者認定書の交付を受けるには、認定申請書の提出が必要となります。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（申請者及び対象高齢者の分）

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 障害者控除対象者認定申請書（PDF：74KB）
• 障害者控除対象者認定申請書（ワード：15KB）

（注）PDF形式もしくはword形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

福祉電話貸与申請書

福祉電話の貸与を受けるには、申請書の提出が必要となります。

随時

長寿支援課（本館1F(4)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑（申請者及び対象高齢者の分）

長寿支援課在宅支援係：099-216-1267（直通）

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 福祉電話貸与申請書（PDF：61KB）
• 福祉電話貸与申請書（ワード：39KB）
• 実態調査票（ワード：36KB）
• 実態調査票（PDF：112KB）
• 状況確認報告書（ワード：39KB）
• 状況確認報告書（PDF：213KB）

（注）PDF形式もしくはword形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

後期高齢者医療保険料納付証明申請書

後期高齢者医療保険料納付証明の交付は有料になります。

（注）主に鹿児島市内の事業所等への年末調整・確定申告に使用していただく納付確認書を無料で交付しております。

随時

長寿支援課（本館1F(3)番窓口）、各支所福祉課・保健福祉課担当窓口

• 印鑑
• 手数料（納付確認書については不要）

長寿支援課後期高齢者医療係：099-216-1268（直通）

A4サイズの普通紙に両面印刷してください。

• 後期高齢者医療保険料納付証明申請書（PDF：45KB）
• 後期高齢者医療保険料納付証明申請書（ワード：31KB）

（注）PDFファイルもしくはwordファイルのどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入して申請してください。