医療機関の皆様へ(様式・Q&Aの案内)

「様式0」はCKD登録医の皆様から、鹿児島市へ患者の受診状況を報告していただくものです。

ネットワークの円滑な運営のため、ご協力をお願いします。

「様式3」は腎臓診療医から、鹿児島市へ患者の受診状況を報告していただくものです。

なお、平成30年に登録医（かかりつけ医）から腎臓診療医への紹介基準が変更となりましたので、様式0、様式3が変更になっております。（平成30年10月から変更）

令和元年8月より様式0の書式が一部変更しております。(喫煙項目の追加）

CKD様式0一部書式変更について(令和元年8月1日より）（PDF：324KB）

 

なお、CKD予防ネットワークの各様式は、下記からダウンロードしてご使用ください。

 

エクセルの様式では、一部の項目をプルダウンで入力できます。

手書きの場合は、PDFの様式を印刷してご使用ください。

下記のQ&Aもご参考ください。

CKDQ&A【ネットワークの仕組みについて】（PDF：138KB）

CKDQ&A【登録医・腎臓診療医について】（PDF：136KB）

CKDQ&A【様式について】（PDF：141KB）

様式ダウンロード

(様式0)受診報告書（CKD登録医から鹿児島市へ）(注)令和元年8月より一部書式変更あり

• 【様式0】受診報告書(CKD登録医⇒鹿児島市)（エクセル：60KB）
• 【様式0】受診報告書(CKD登録医⇒鹿児島市)（PDF：265KB）
• 「保険の種類」と「保険者番号」のエクセル入力方法について（PDF：136KB）

(様式1)CKD登録医から腎臓診療医への紹介シート

• 【様式1】CKD登録医⇒腎臓診療医紹介シート（診療情報提供書）（エクセル：80KB）
• 【様式1】CKD登録医⇒腎臓診療医紹介シート（診療情報提供書）（PDF：257KB）

(様式2)腎臓診療医からCKD登録医への返信シート

• 【様式2】腎臓診療医⇒CKD登録医返信シート（診療情報提供書)（エクセル：71KB）
• 【様式2】腎臓診療医⇒CKD登録医返信シート（診療情報提供書)（PDF：192KB）

(様式3)経過報告書（腎臓診療医から鹿児島市へ）

• 【様式3】経過報告書(腎臓診療医⇒鹿児島市)（エクセル：28KB）
• 【様式3】経過報告書(腎臓診療医⇒鹿児島市)（PDF：171KB）
• 「保険の種類」と「保険者番号」のエクセル入力方法について（PDF：136KB）

(様式4)登録承諾書（CKD予防ネットワーク登録医へ登録する際、鹿児島市へ提出）

• 【様式4】登録承諾書（CKD登録医)（ワード：40KB）
• 【様式4】登録承諾書（CKD登録医）（PDF：109KB）
• 医師が複数名いる場合には2人目以降は【様式4-2】別紙（PDF：79KB）をお使いください。

(様式6)CKD登録医変更届（CKD登録医の登録内容に変更がある際、鹿児島市へ提出）

• 【様式6】CKD登録医変更届（ワード：38KB）
• 【様式6】CKD登録医変更届（PDF：85KB）

(様式7)CKD登録医辞退届

• 【様式7】CKD登録医辞退届（ワード：35KB）
• 【様式7】CKD登録医辞退届（PDF：88KB）

(様式9)腎臓診療医変更届（腎臓診療医の登録内容に変更がある際、鹿児島市へ提出）

• 【様式9】腎臓診療医変更届（ワード：38KB）
• 【様式9】腎臓診療医変更届（PDF：95KB）

(様式10)腎臓診療医辞退届

• 【様式10】腎臓診療医辞退届（ワード：36KB）
• 【様式10】腎臓診療医辞退届（PDF：91KB）