更新日：2021年4月1日
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生活保護法による指定医療（介護）関係等に関する様式
生活保護医療（介護）機関等に関する申請書は、次のとおりです。
【受付場所】保護第一課給付医療係（別館4階2番窓口）電話：099-216-1251
(1)生活保護法指定医療機関等指定・指定更新申請書
内容
生活保護法第49条、第49条の2及び第49条の3の規定による担当医療機関申請書
添付書類
申請書様式
(2)生活保護法指定介護機関指定申請書
内容
生活保護法第54条の2の規定による担当医介護機関申請書
（注）平成26年6月以前に介護保険法による指定を受けた場合、又は平成26年7月以降に「みなし指定」の不要申出届を提出している場合
添付書類
申請書様式
(3)生活保護法指定介護機関指定不要申出書
内容
生活保護法第54条の2第2号の規定による「みなし指定」の不要申出書
添付書類
申請書様式
(4)生活保護法指定助産機関・施術機関指定申請書
内容
生活保護法第55条の規定による担当助産機関・施術機関の指定申請書
添付書類
申請書様式
- 助産機関・施術機関指定申請書（ワード：20KB）
- 助産機関・施術機関指定申請書（PDF：132KB）
- 誓約書（助産機関・施術機関）（ワード：39KB）
- 誓約書（助産機関・施術機関）（PDF：345KB）
(5)生活保護法指定医療機関等変更届書（各指定機関共通）
内容
生活保護法による指定医療機関等の名称、所在地等の変更届
添付書類
申請書様式
(6)生活保護法指定医療機関等休止・廃止届（各指定機関共通）
内容
生活保護法による指定医療機関等の休止又は廃止届
添付書類
申請書様式
(7)生活保護法指定医療機関等再開届（各指定機関共通）
内容
生活保護法による指定医療機関等の再開届
添付書類
申請書様式
(8)生活保護法指定医療機関等辞退届（各指定機関共通）
内容
生活保護法による指定医療機関等の辞退届
添付書類
申請書様式
(9)調剤券発行依頼書
内容
調剤券請求依頼書
受付期間
毎月20日まで（月末に調剤券を発送）
添付書類
申請書様式
(10)生活保護受給者への先発医薬品の調剤状況
内容
生活保護受給者への先発医薬品の調剤状況に関する調剤薬局からの情報提供様式
（注）調剤レセプトの摘要欄に後発医薬品を調剤しなかった理由を記入した場合は、調剤状況について別途福祉事務所へ報告の必要はありません
受付期間
調剤券受領書又は次回の調剤券発行依頼書と合せて提出してください
添付書類
申請書様式
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