介護保険施設等の運営指導事前提出資料等様式

A4サイズで両面出力し、事前提出資料の表紙で必要な提出書類を確認のうえ提出してください。

事前提出資料等「Word/Excel/PDF」様式

1.指定訪問介護

• 事前提出資料（ワード：146KB）・事前提出資料（PDF：351KB）
• 自己点検表（エクセル：108KB）・自己点検表（PDF：326KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：121KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：673KB）

2.指定訪問入浴介護

• 事前提出資料（ワード：148KB）・事前提出資料（PDF：359KB）
• 自己点検表（エクセル：115KB）・自己点検表（PDF：298KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：256KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：795KB）

3.指定訪問看護

• 事前提出資料（ワード：151KB）・事前提出資料（PDF：360KB）
• 自己点検表（エクセル：113KB）・自己点検表（PDF：350KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：178KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：877KB）

4.指定訪問リハビリテーション

• 事前提出資料（ワード：139KB）・事前提出資料（PDF：355KB）
• 自己点検表（エクセル：119KB）・自己点検表（PDF：324KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：118KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：549KB）

5.指定居宅療養管理指導

• 事前提出資料（ワード：151KB）・事前提出資料（PDF：358KB）
• 自己点検表（エクセル：111KB）・自己点検表（PDF：313KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：169KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：717KB）

6.指定通所介護

• 事前提出資料（ワード：211KB）・事前提出資料（PDF：445KB）
• 自己点検表（エクセル：110KB）・自己点検表（PDF：329KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：125KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：735KB）

7.指定通所リハビリテーション

• 事前提出資料（ワード：211KB）・事前提出資料（PDF：449KB）
• 自己点検表（エクセル：125KB）・自己点検表（PDF：363KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：216KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：1,379KB）

8.指定短期入所生活介護

• 事前提出資料（ワード：188KB）・事前提出資料（PDF：403KB）
• 自己点検表（エクセル：128KB）・自己点検表（PDF：424KB）
• 自己点検表ユニット型（エクセル：136KB）・自己点検表ユニット型（PDF：442KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：217KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：1,367KB）

9.指定短期入所療養介護

• 事前提出資料（ワード：179KB）・事前提出資料（PDF：397KB）
• 自己点検表（エクセル：123KB）・自己点検表（PDF：363KB）
• 自己点検表ユニット型（エクセル：144KB）・自己点検表ユニット型（PDF：401KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：100KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：2,569KB）

10.指定特定施設入居者生活介護

• 事前提出資料（ワード：157KB）・事前提出資料（PDF：354KB）
• 自己点検表(一般型)（エクセル：126KB）・自己点検表(一般型)（PDF：386KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：213KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：1,234KB）

11.指定福祉用具貸与

• 事前提出資料（ワード：143KB）・事前提出資料（PDF：382KB）
• 自己点検表（エクセル：117KB）・自己点検表（PDF：326KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：67KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：195KB）

12.指定特定福祉用具販売

• 事前提出資料（ワード：143KB）・事前提出資料（PDF：354KB）
• 自己点検表（エクセル：104KB）・自己点検表（PDF：305KB）

13.指定居宅介護支援

• 事前提出資料（ワード：138KB）・事前提出資料（PDF：342KB）
• 自己点検表（エクセル：130KB）・自己点検表（PDF：351KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：100KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：381KB）

14.介護老人福祉施設

• 事前提出資料（ワード：185KB）・事前提出資料（PDF：395KB）
• 自己点検表従来型（エクセル：153KB）・自己点検表従来型（PDF：434KB）
• 自己点検表ユニット型（エクセル：151KB）・自己点検表ユニット型（PDF：463KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：243KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：1,482KB）

15.介護老人保健施設

• 事前提出資料（ワード：185KB）・事前提出資料（PDF：400KB）
• 自己点検表従来型（エクセル：156KB）・自己点検表従来型（PDF：478KB）
• 自己点検表ユニット型（エクセル：172KB）・自己点検表ユニット型（PDF：499KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：230KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：1,362KB）

16.介護医療院

• 事前提出資料（ワード：186KB）・事前提出資料（PDF：395KB）
• 自己点検表（ユニット型）（エクセル：179KB）・自己点検表（ユニット型）（PDF：498KB）
• 自己点検表（ユニット型以外）（エクセル：162KB）・自己点検表（ユニット型以外）（PDF：481KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：203KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：1,204KB）

17.指定介護予防支援

• 事前提出資料（ワード：140KB）・事前提出資料（PDF：341KB）
• 自己点検表（エクセル：118KB）・自己点検表（PDF：372KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：53KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：193KB）