地域密着型サービス事業者等の運営指導事前提出資料等様式

A4サイズで両面出力し、事前提出資料の表紙で必要な提出書類を確認のうえ提出してください。

事前提出資料等「Word/Excel/PDF」様式

1.認知症対応型共同生活介護

• 事前提出資料（ワード：160KB）・事前提出資料（PDF：358KB）
• 自己点検表（エクセル：140KB）・自己点検表（PDF：364KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：206KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：821KB）

2.認知症対応型通所介護

• 事前提出資料（ワード：223KB）・事前提出資料（PDF：444KB）
• 自己点検表（エクセル：179KB）・自己点検表（PDF：340KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：177KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：1,071KB）

3.小規模多機能型居宅介護

• 事前提出資料（ワード：391KB）・事前提出資料（PDF：629KB）
• 自己点検表（エクセル：153KB）・自己点検表（PDF：412KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：175KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：995KB）

   

 

4.地域密着型特定施設入居者生活介護

• 事前提出資料（ワード：157KB）・事前提出資料（PDF：362KB）
• 自己点検表（エクセル：98KB）・自己点検表（PDF：355KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：152KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：823KB）

5.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 事前提出資料（ワード：185KB）・事前提出資料（PDF：402KB）
• 自己点検表従来型（エクセル：131KB）・自己点検表従来型（PDF：397KB）
• 自己点検表ユニット型（エクセル：122KB）・自己点検表ユニット型（PDF：403KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：266KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：1,489KB）

6.定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 事前提出資料（ワード：158KB）・事前提出資料（PDF：366KB）
• 自己点検表（エクセル：112KB）・自己点検表（PDF：328KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：138KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：654KB）

7.夜間対応型訪問介護

• 事前提出資料（ワード：232KB）・事前提出資料（PDF：443KB）
• 自己点検表（エクセル：96KB）・自己点検表（PDF：299KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：107KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：460KB）

 

8.看護小規模多機能型居宅介護

• 事前提出資料（ワード：389KB）・事前提出資料（PDF：603KB）
• 自己点検表（エクセル：147KB）・自己点検表（PDF：421KB）
• 各種加算等自己点検シート（エクセル：171KB）・各種加算等自己点検シート（PDF：950KB）

9.地域密着型通所介護(療養通所介護含む)

• 事前提出資料(共通)（ワード：217KB）・事前提出資料(共通)（PDF：449KB）
• 自己点検表(密着型通所)（エクセル：113KB）・自己点検表(密着型通所)（PDF：336KB）
• 自己点検表(療養通所)（エクセル：108KB）・自己点検表(療養通所)（PDF：334KB）
• 各種加算等自己点検シート(共通)（エクセル：140KB）・各種加算等自己点検シート(共通)（PDF：757KB）